Aufnahme ausserkantonale Patientinnen und Patienten

Für die Aufnahme von Ausserkantonalen in den stationären Klinikbetrieb St.Pirminsberg reicht eine vorab eingereichte Kostengutsprache. Bei der Inanspruchnahme von ambulanten und tagesklinischen Behandlungen (in begründeten Fällen) in unseren regionalen Psychiatrie-Zentren ist die Situation komplizierter. 

Auszug Bundesgesetz Krankenversicherung (KVG), Art. 41:
Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt.

Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungserbringer gilt.

a) Aufnahme in den Klinikbetrieb in Pfäfers
Die Aufnahme von ausserkantonalen Patientinnen und Patienten in den Klinikbetrieb in Pfäfers ist nach Vorlage einer entsprechenden Kostengutsprache problemlos möglich

b) Aufnahme in ambulante/tagesklinische Bereiche der Psychiatrie-Zentren
Grundsätzlich nehmen die Psychiatrie-Dienste Süd ausserkantonale Patientinnen und Patienten nicht in ihre ambulanten und tagesklinischen Behandlungsbereiche auf. Der Grund dafür: Der Kanton St. Gallen leistet einen ergänzenden Beitrag je Tarmed-Taxpunkt bzw. Tagestaxe in der tagesklinischen Versorgung zur Deckung der nicht finanzierten, jedoch für eine erfolgreiche Behandlung erforderlichen sozialpsychiatrischen Leistungen. Dieser Beitrag entfällt bei ausserkantonalen Patientinnen und Patienten!

Die Ausnahme: wenn die jeweiligen Kantone oder ausländischen Staaten sich bereit erklären, die entsprechende Ausfinanzierung der bezogenen Leistungen ihrer Patienten zu übernehmen. Das ist teilweise bereits heute der Fall (Fürstentum Liechtenstein ambulant und tagesklinisch, Kanton Glarus tagesklinisch). Über die Aufnahme von ausserkantonalen Patientinnen und Patienten in begründeten Ausnahmen entscheidet die jeweilige Leitende Ärztin/der Leitende Arzt vor Ort in unseren Psychiatrie-Zentren.

Wie gehen Sie als ausserkantonale Patientin/Patient vor?
Holen Sie vor einer geplanten stationären Hospitalisation in die Klinik St.Pirminsberg eine Kostengutsprache ein. Besprechen Sie sich mit ihrem Hausarzt bzw. mit Ihrer zuweisenden Ärztin vor einer Inanspruchnahme von ambulanten oder tagesklinischen Behandlungs- und Beratungsleistungen in einem unserer Psychiatrie-Zentren. Der Hausarzt, die zuweisende Ärztin kann vorab mit unserer Leitenden Ärztin bzw. dem Leitenden Arzt Kontakt aufnehmen und sowohl die Kostensituation als auch die Aufnahme in begründeten Fällen klären.

Wie gehen Sie als Zuweiserin/Zuweiser vor?
Wenn Sie Ihre Patientin oder Ihren Patienten in ambulante oder tagesklinische Bereiche unserer Psychiatrie-Zentren zuweisen wollen, nehmen Sie dafür mit der Leitenden Ärztin/dem Leitenden Arzt des gewünschten Zentrums telefonisch oder schriftlich Kontakt auf und klären Sie im direkten Austausch die Kostenvorgaben und die Aufnahme in begründeten Fällen.

Spitalplanung und Spitalliste durch die Kantone
Die Kantone werden vom Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet, für die Zulassung der Spitalunternehmen zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) eine Spitalplanung zu erstellen und eine Spitalliste zu erlassen. Dabei wird zwischen Akutsomatik, Psychiatrie und Rehabilitation unterschieden. Mit der Spitalplanung und der Spitalliste wird die stationäre medizinische Versorgung für die Bevölkerung im Wohnkanton sichergestellt.

Fallkostenpauschale und Referenztarif
Seit der Einführung der Fallkostenpauschalen im 2012 werden medizinische Leistungen in den somatischen Spitälern pauschal pro Fall abgegolten, die pauschale Fallkostenpauschale wurde in der Psychiatrie im 2018 ebenfalls eingeführt. Die einzelnen Spitäler/Kliniken handeln mit den Krankenkassen die Tarife aus, sogenannte Baserates. Der Kanton bestimmt dann einen Referenztarif. Der kann sogar noch tiefer sein, als die Baserates der Spitäler im Kanton. Ist nun dieser Tarif in einem ausserkantonalen Spital höher als im Wohnkanton, so bezahlt der Patient die Differenz aus der eigenen Tasche.

Vorgängige Kostengutsprache für Leistungen ausserhalb des Kantons
Für Leistungen ausserhalb des Wohnkantons können zusätzliche persönliche Kosten, bzw. Mehr-kosten, entstehen (dies zusätzlich zum Selbstbehalt, der durch die Krankenversicherung in Rechnung gestellt wird). Damit negative Überraschungen bezüglich Mehrkosten und Kostenbeteiligung für die Inanspruchnahme von ausserkantonaler Behandlung vermieden werden können, ist die sorgfältige Abklärung zu den Kostenfolgen vorab wichtig. Eine Ausnahme bilden Notfälle: Krankenkasse und der Kanton übernehmen die Kosten, wenn die Notfallsituation ausserhalb des Wohnkantons eingetreten und die Rückverlegung des Patienten nicht zumutbar ist. Die zuweisende Ärztin, bzw. Arzt hat die Pflicht, über mögliche Kostenfolgen einer ausserkantonalen Behandlung zu informieren und allenfalls vorab eine Kostengutsprache einzuholen.